El actor interpuso acción de amparo contra la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) a fin de que se ordene la cobertura del 100% de la medicación recetada para su tratamiento para el rinosinusitis crónica y poliposis nasal severa que padece desde los 8 años de edad, debido a lo cual, tuvo que realizarse siete cirugías CERS, tiene recaídas constantes donde requiere el uso de ciclos frecuentes de corticoides sistémicos y antibióticos que afectan su calidad de vida debido a la congestión nasal constante, secreción o rinitis, anosmia (pérdida del olfato) e hipogeusia (disminución de la capacidad gustativa), presión facial, cefaleas, dolor retro ocular.

Afirmó que la medicación requerida se usa junto con otros medicamentos para tratar la rinosinusitis crónica con poliposis nasal en adultos cuyos síntomas no se han podido controlar con otros medicamentos o procedimientos quirúrgicos, y que le es imposible adquirir el producto medicinal debido a su alto costo. Por ello, mediante carta documento, le requirió a OSDE su cobertura. Ante el silencio, consideró afectado su derecho a la salud por lo que decidió promover la presente acción.

La instancia admitió parcialmente la medida cautelar solicitada y ordenó a OSDE que otorgara la cobertura del 70% del costo de la medicación. Más tarde, la señora jueza de primera instancia admitió parcialmente a la demanda y ordenó a OSDE que otorgara la cobertura del 70% del costo del tratamiento prescripto por el médico tratante del actor. 

Esta decisión fue apelada por ambas partes ante la Sala III de la Cámara Civil y Comercial Federal, la primera porque no se brindó una cobertura del 100% y la segunda porque adujo no estar obligada a otorgar la cobertura que no estaba contemplada en el PMO. 

La Cámara, como paso previo, advirtió que ambas partes se limitaron a reiterar lo manifestado en sus presentaciones anteriores por lo que ello bastaría para declarar desiertos los recursos interpuestos. 

No obstante ello, la Sala, con un criterio amplio, evaluó la suficiencia de los recursos y sostuvo, respecto de la posición adoptada por OSDE, que las particularidades clínicas que presenta el actor y que surgen de los certificados médicos acompañados a la causa, especialmente las características de la enfermedad que afectan la calidad de vida –severa, crónica y refractaria a tratamientos previos- justifican la cobertura al 70% en los términos de las resoluciones del Ministerio de Salud n° 201/2002, que aprobó el PMO de emergencia (conf. también resolución n° 1991/2005), y sus modificatorias en materia de cobertura de medicamentos para enfermedades crónicas prevalentes n° 310/2004, 758/2004 y 82/2005. La circunstancia de que la medicación no se halle incluida explícitamente en el “Formulario Terapéutico” del PMO no obsta a la solución que aquí se propicia. En ese sentido, recordó que el PMO y las normas que lo complementan e integran, establecen un estándar mínimo de protección y subrayó que la reglamentación faculta al agente del seguro de salud y a las empresas de medicina prepaga a ampliar los límites de la cobertura (del PMO) de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios (conf. resolución del Ministerio de Salud n° 201/2002 y resolución de la Superintendencia de Servicios de Salud n° 1319/2011, que establece que las normativas aplicables en materia prestacional a los agentes del seguro de salud resultan también aplicables a las entidades de medicina prepaga), motivo por el cual corresponde rechazar el recurso interpuesto por OSDE.

En lo concerniente a las quejas del actor, el Tribunal entendió que el recurrente no logró refutar los argumentos dados por la instancia en cuanto el alcance de la cobertura de la medicación pretendida, que tienen fundamento en la asimilación de la patología a las catalogadas como crónicas prevalentes, que determinan la obligación a cargo de la empresa de medicina prepaga a reconocer una cobertura del 70% sobre el valor de referencia. Concluyó que el actor no logró acreditar que estuviera amparado bajo un régimen especial que permita ser incluido dentro del reconocimiento diferenciado de derechos que enumera la Ley n.° 24.901 en materia de discapacidad, o bien que dicha patología se encuentra dentro de aquellas tipificadas como enfermedades poco frecuentes por la Ley n.° 26.689.

Por las consideraciones expuestas, el Tribunal confirmó la resolución apelada en cuanto fue materia de agravios.

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